Base do crânio:

Nesta seção você encontra informações sobre a cirurgia endoscópica da base do crânio e as lesões/doenças mais comuns desta região, tais como os tumores hipofisários ou da glândula hipófise.

As técnicas endoscópicas mudaram praticamente todas as especialidades cirúrgicas nestas últimas décadas. De procedimentos abertos para abordagens minimamente invasivas, o endoscópio e sua capacidade para alcançar áreas dentro do corpo humano, ganhou popularidade entre os especialistas, criando uma verdadeira revolução em algumas áreas médicas. Um destes campos em que os endoscópios provocaram uma grande mudança foi na cirurgia da base do crânio, área que envolve uma equipe multidisciplinar de profissionais, tais como Neurocirurgião, Otorrinolaringologista, Anestesiologista, Radiologista, Patologista, Médico Intensivista, dentre outros profissionais.

A cirurgia endoscópica da base do crânio é hoje um campo de rápido crescimento, tanto para Otorrinolaringologistas quanto para Neurocirurgiões. Os limites atuais para procedimentos endoscópicos da base do crânio estão mudando constantemente. 

Nas últimas décadas houve uma evolução desde o fechamento de fístulas liquóricas até atualmente a uma miríade de lesões que podem se estender desde a placa crivosa (área olfatória) até a junção cranio-cervical (coluna cervical) e, lateralmente, para as orbitas, fossa infratemporal e ápice petroso. Esses avanços recentes são chamados de "acessos endonasais avançados" e proporcionam a abordagem às fossas cranianas anterior, média e posterior. 

Figura: áreas que podem ser acessadas com auxílio de endoscópios na base do crânio. A: acesso trans-frontal; B: acesso trans-cribiforme; C: acesso trans-planum; D: acesso trans-selar; E: acesso trans-clival e F: acesso trans-cervical, para a junção crânio-cervical.

O Sinus Centro conta com equipe especializada na realização destas cirurgias endoscópicas avançadas da base do crânio para o tratamento das seguintes lesões:

- Fístulas liquóricas nasais nas áreas A,B,C,D e E;

- Tumores hipofisários (tumores da glândula hipófise, na área D e naqueles com extensão às áreas C e E);

- Tumores nasais com ou sem extensão intracraniana em todas as áreas A,B,C,D e E;

- Craniofaringiomas, geralmente nas áreas C e D;

- Meningiomas, especialmente nas áreas B, C e D;

- Cordomas e condrossarcomas de clívus na área E;

- Tumores em coluna cervical na área F;

- Tumores da fossa infratemporal e do ápice petroso;

- Outras lesões da base do crânio;

O que é a base do crânio ?

É uma região que forma o "piso", ou seja, a base inferior onde o cérebro se apóia no crânio. Por questão de proximidade e continuidade, a base do crânio forma a parede superior da cavidade nasal e por isto pode ser acessada pelo nariz.

Que regiões da base do crânio podem ser acessadas endoscopicamente pelo nariz ?

Atualmente, os acessos endonasais avançados ou extendidos, permitem o acesso com segurança de lesões que podem ser encontradas desde a região frontal até a coluna cervical alta, nos níveis de C1, C2 e C3 (as três primeiras vértebras cervicais).

É possível realizar cirurgias de coluna pelo nariz ?

Sim, é possível. Há algumas lesões encontradas na coluna cervical alta que podem ser melhor acessadas tanto pelo nariz quanto pela boca. O importante é que a via de acesso cirúrgica para estas lesões deve ser a que for mais confortável e conhecida aos cirurgiões, mas há lesões que podem ser retiradas de forma menos invasiva com auxílio de endoscópios pelo nariz ou boca.

Quais são as lesões mais comuns da base do crânio ?

Geralmente, as lesões mais comuns são as fístulas liquóricas, que podem ser expontâneas, ou seja aparecem em pessoas de forma não traumática e as fístulas traumáticas que podem ser em decorrência de pancadas na cabeça ou de lesões durante a realização de cirurgias nasais. Em segundo lugar, temos os tumores da glândula hipófise.

O que são as fístulas liquóricas ? 

Nosso cérebro é protegido pelo crânio, que é rígido. Mas também há uma espécie de "amortecedor" natural, que é composto por membranas e líquidos. Este líquido protege o cérebro de lesões provocadas por movimentos bruscos da cabeça e também reduz o peso total do cérebro. Fístulas liquóricas são comunicações entre esta região que tem este líquido, chamado de líquor e, pela proximidade anatômica, a cavidade do nariz. São vazamentos de líquido da cabeça para o nariz.

Veja fístula liquórica nesta reconstrução 3D da tomografia computadorizada de paciente (seta). Note que é um pequeno orifício na base do crânio comunicando-se com a cavidade nasal.

E por que isto é perigoso ?

Primeiramente, esta comunicação não deveria existir. As pessoas que têm fístulas liquóricas nasais, além de sentirem líquido transparente e salgado escorrendo pelo nariz (foto de líquido - líquor escorrendo pela cavidade nasal da paciente), podem sentir dores de cabeça e, o que é mais importante, podem apresentar infecções nas meninges, as membranas que protegem o cérebro. Estas infecções provocam inflamação nas meninges, as meningites. E as meningites podem ser potencialmente muito graves, inclusive com complicações como as ventriculites, inflamações dos ventrículos cerebrais. 

Como é feito o tratamento das fístulas liquóricas ?

Isto depende da origem e localização das fístulas. Às vezes, o paciente é internado e é colocado um catéter lombar e algumas medicações são dadas por alguns dias na tentativa de fechamento desta comunicação indesejada. Em outras vezes é necessária a realização de cirurgia para o fechamento destas fístulas. 

Realizamos a cirurgia com o uso de "flaps" pediculados no nariz (1). Estes flaps, como são pediculados, são tecidos mais robustos e apresentam vantagens quando comparados aos métodos tradicionais de fechamento com tecidos e enxertos livres, pois proporcionam uma melhor chance de fechamento das fístulas aos pacientes, evitando, na medida do possível, cirurgias adicionais. Publicamos trabalho recente em revista internacional sobre o uso destes flaps nasais. Confira.

E o que é a glândula hipófise ?

A hipófise é uma glândula, situada na sela túrcica (uma cavidade óssea localizada na base do crânio), que se liga ao hipotálamo, uma parte do cérebro, através de uma haste. A hipófise produz numerosos e importantes hormônios. Possui dimensões aproximadas a um grão de ervilha e é fisiologicamente divisível em duas partes: o lobo anterior (adenohipófise) e o lobo posterior (neurohipófise). A hipófise também é responsável pela regulação da atividade de outras glândulas e de várias funções do organismo como a tireóide e o crescimento e secreção do leite através das mamas.

E os tumores da hipófise ?

Geralmente são tumores benignos, relativamente frequentes na população. Estima-se que 10% das pessoas apresentem algum tipo de tumor hipofisário. São classificados em secretores ou não secretores de hormônios. Quando não secretores, geralmente não produzem sintomas e são achados de exames de rotina realizados pelos pacientes, tais como as ressonâncias magnéticas do crânio. Entretanto, quando são muito grandes, podem comprimir ou até mesmo invadir estruturas próximas como a região do quiasma óptico, o que causa perda visão principalmente na região dos campos visuais laterais e a região do seio cavernoso, o que pode provocar paralisia de pares cranianos localizados nas adjacências, provocando limitação nos movimentos oculares.

Quando secretores de hormônios, os tumores da hipófise podem provocar deficiência ou excesso de produção e secreção de alguns hormônios hipofisários. 

As situações de excesso de produção hormonal hipofisária provocam sintomas clínicos bastante característicos e nos ajudam a identificar estas lesões hipofisárias que podem ser classificadas em: prolactinomas (que secretam hormônio chamado prolactina), a acromegalia, que provoca o gigantismo, doença em que as pessoas apresentam estatura bastante elevada e crescimento das extremidades do corpo como dedos, queixo e nariz (que secreta o hormônio de crescimento, também conhecido como GH, do Inglês "growth hormone" ), e a Doença de Cushing (que secreta hormônio adrenocorticotrófico - ACTH).
Por ordem de freqüência, os tumores hipofisários mais comuns são: 
1) os secretores de Prolactina ( prolactinomas ) 
2) GH (acromegalia) 
3) os não-secretores (não-funcionantes) 
4) os de ACTH (Doença de Cushing) 

Do ponto de vista de tamanho ou volume, os tumores hipofisários podem ser classificados em: 

a) micro (menores do que 10 mm) 
b) macroadenomas (maiores do que 10 mm). Ainda há outras classificações para os microadenomas que divedem-nos em graus de acordo com a localização, mas não gostamos de utilizar esta classificação.

Outros tumores podem parecer com os de hipófise ?

Sim, há outras lesões na região da hipófise ou adjacente que podem mimetizar, ou seja, parecer com tumores de hipófise. O craniofaringioma é uma destas lesões, mas que pode ser diferenciado na maioria dos casos por aspectos radiológicos do tumor, principalmente no exame de tomografia computadorizada.

Existe idade para estes tumores ?

Não. Estes tumores podem acometer qualquer pessoa, de ambos os sexos e com qualquer idade. É claro que existem as características individuais dos tumores. Por exemplo, os tumores não secretantes geralmente são descobertos após os 30 anos de idade, quando as pessoas começam a fazer os exames de "check-up". Já os craniofaringiomas são comuns em crianças.

Quando está indicada a cirurgia ?

Isto é uma decisão difícil e é necessário o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar, com Neurocirurgião, Otorrinolaringologista e, principalmente, com o Endocrinologista. Muitos dos tumores de hipófise respondem bem aos tratamentos com medicações. Entretanto, há tumores que não respondem e que necessitam de tratamento cirúrgico.

E como é feita a cirurgia ?

Realizamos a cirurgia em conjunto com equipe multidisciplinar. Dois cirurgiões realizam o procedimento: um Neurocirurgião e um Otorrinolaringologista. Todos os mais recentes trabalhos mostram que o acesso endoscópico é potencialmente bem melhor quando comparado ao acesso microscópico aos tumores. O tempo de internação é menor, a visualização é melhor, as complicações são menores e, o mais importante, os resultados endocrinológicos são melhores para todos os tumores secretores. 

A cirurgia é toda feita com uso de endoscópios pela cavidade do nariz. Não são realizadas incisões ou cortes externos. O paciente geralmente fica um dia na UTI e depois vai para o quarto de onde tem alta hospitalar geralmente após 2 dias.

Veja abaixo uma cirurgia endoscópica de hipófise realizada pelo Dr. João Flávio Nogueira.

Veja outro caso em que o tumor era de grandes dimensões.

Existem complicações ?

Sim, pode haver complicações desde pequenas, como problemas nasais, até problemas catastróficos, como lesões cerebrais e vasculares. Por isto é importante que os médicos que realizem cirurgias endoscópicas da base do crânio tenham treinamento e experiência na realização destes procedimentos. Outro fator limitante é que os endoscópios não possibilitam visão tridimensional. Utilizamos em alguns casos equipamento especial que possibilita esta visão com percepção de profundidade, o que pode proporcionar cirurgias mais seguras.  

NEURONAVEGADOR:

Este equipamento atua como um GPS e possibilita a identificação precisa, com poucos milímetros de erro, de estruturas importantes. É calibrado e utilizado a partir de exames como tomografia computadorizada e ressonância magnética.

REALIDADE AUMENTADA:

Também estamos desenvolvendo estudos com este novo conceito, a realidade aumentada, que pode vir a ser bastante útil na medicina.

Responsável: Dr. João Flávio Nogueira - Médico Otorrinolaringologista - CRM 9344.

IMPORTANTE: Estas informações foram escritas para ajudar a compreender melhor o seu problema e complementar as orientações dadas por seu médico, mas não excluem a necessidade de uma consulta médica e nem permitem o auto-diagnóstico e tratamento.

Caso tenha mais dúvidas ou necessite de maiores informações, entre em contato: joaoflavioce@hotmail.com 

Médico responsável: Dr. João Flávio Nogueira - CRM(CE) 9344