Nesta
seção você encontra informações sobre
a cirurgia endoscópica da base do crânio e as
lesões/doenças mais comuns desta região, tais como
os tumores hipofisários ou da glândula hipófise.
As técnicas
endoscópicas mudaram praticamente todas as
especialidades cirúrgicas nestas últimas décadas. De
procedimentos abertos para abordagens minimamente
invasivas, o endoscópio e sua capacidade para alcançar áreas
dentro do corpo humano, ganhou popularidade entre os
especialistas, criando uma verdadeira revolução em
algumas áreas médicas. Um destes campos em que os
endoscópios provocaram uma grande mudança foi na
cirurgia da base do crânio, área que envolve uma
equipe multidisciplinar de profissionais, tais como
Neurocirurgião, Otorrinolaringologista,
Anestesiologista, Radiologista, Patologista, Médico
Intensivista, dentre outros profissionais.
A
cirurgia endoscópica da base do crânio é hoje um
campo de rápido crescimento, tanto para Otorrinolaringologistas
quanto para Neurocirurgiões. Os limites atuais para
procedimentos endoscópicos da base do crânio estão
mudando constantemente.
Nas últimas décadas
houve uma evolução desde o fechamento de fístulas
liquóricas até atualmente a uma miríade de lesões
que podem se estender desde a placa crivosa (área
olfatória) até a junção cranio-cervical (coluna
cervical) e, lateralmente, para as orbitas, fossa
infratemporal e ápice petroso. Esses avanços recentes são
chamados de "acessos endonasais avançados" e
proporcionam a abordagem às fossas cranianas anterior, média e
posterior.
Figura:
áreas que podem ser acessadas com auxílio de
endoscópios na base do crânio. A: acesso
trans-frontal; B: acesso trans-cribiforme; C: acesso
trans-planum; D: acesso trans-selar; E: acesso
trans-clival e F: acesso trans-cervical, para a junção
crânio-cervical.
O Sinus
Centro conta com equipe especializada na
realização destas cirurgias endoscópicas avançadas
da base do crânio para o tratamento das seguintes
lesões:
-
Fístulas liquóricas nasais nas áreas A,B,C,D e E;
-
Tumores hipofisários (tumores da glândula hipófise,
na área D e naqueles com extensão às áreas C e E);
-
Tumores nasais com ou sem extensão intracraniana em
todas as áreas A,B,C,D e E;
-
Craniofaringiomas, geralmente nas áreas C e D;
-
Meningiomas, especialmente nas áreas B, C e D;
-
Cordomas e condrossarcomas de clívus na área E;
-
Tumores em coluna cervical na área F;
-
Tumores da fossa infratemporal e do ápice petroso;
-
Outras lesões da base do crânio;
O que é a base do crânio ?
É uma
região que forma o "piso", ou seja, a base
inferior onde o cérebro se apóia no crânio. Por
questão de proximidade e continuidade, a base do
crânio forma a parede superior da cavidade nasal e por
isto pode ser acessada pelo nariz.
Que
regiões da base do crânio podem ser acessadas
endoscopicamente pelo nariz ?
Atualmente,
os acessos endonasais avançados ou extendidos, permitem
o acesso com segurança de lesões que podem ser
encontradas desde a região frontal até a coluna
cervical alta, nos níveis de C1, C2 e C3 (as três
primeiras vértebras cervicais).
É
possível realizar cirurgias de coluna pelo nariz ?
Sim, é
possível. Há algumas lesões encontradas na coluna
cervical alta que podem ser melhor acessadas tanto pelo
nariz quanto pela boca. O importante é que a via de
acesso cirúrgica para estas lesões deve ser a que for
mais confortável e conhecida aos cirurgiões, mas há
lesões que podem ser retiradas de forma menos invasiva
com auxílio de endoscópios pelo nariz ou boca.
Quais
são as lesões mais comuns da base do crânio ?
Geralmente,
as lesões mais comuns são as fístulas liquóricas,
que podem ser expontâneas, ou seja aparecem em pessoas
de forma não traumática e as fístulas traumáticas
que podem ser em decorrência de pancadas na cabeça ou
de lesões durante a realização de cirurgias nasais.
Em segundo lugar, temos os tumores da glândula
hipófise.
O que
são as fístulas liquóricas ?
Nosso
cérebro é protegido pelo crânio, que é rígido. Mas
também há uma espécie de "amortecedor"
natural, que é composto por membranas e líquidos. Este
líquido protege o cérebro de lesões provocadas por
movimentos bruscos da cabeça e também reduz o peso
total do cérebro. Fístulas liquóricas são
comunicações entre esta região que tem este líquido,
chamado de líquor e, pela proximidade anatômica, a
cavidade do nariz. São vazamentos de líquido da
cabeça para o nariz.
Veja
fístula liquórica nesta reconstrução 3D da
tomografia computadorizada de paciente (seta). Note
que é um pequeno orifício na base do crânio
comunicando-se com a cavidade nasal.
E por
que isto é perigoso ?
Primeiramente,
esta comunicação não deveria existir. As pessoas que
têm fístulas liquóricas nasais, além de sentirem
líquido transparente e salgado escorrendo pelo nariz
(foto de líquido - líquor escorrendo pela cavidade
nasal da paciente),
podem sentir dores de cabeça e, o que é mais
importante, podem apresentar infecções nas meninges,
as membranas que protegem o cérebro. Estas infecções
provocam inflamação nas meninges, as meningites. E as
meningites podem ser potencialmente muito graves,
inclusive com complicações como as ventriculites,
inflamações dos ventrículos cerebrais.
Como é
feito o tratamento das fístulas liquóricas ?
Isto
depende da origem e localização das fístulas. Às
vezes, o paciente é internado e é colocado um catéter
lombar e algumas medicações são dadas por alguns dias
na tentativa de fechamento desta comunicação
indesejada. Em outras vezes é necessária a
realização de cirurgia para o fechamento destas
fístulas.
Realizamos
a cirurgia com o uso de "flaps" pediculados no
nariz (1). Estes flaps, como são pediculados, são tecidos
mais robustos e apresentam vantagens quando comparados
aos métodos tradicionais de fechamento com tecidos e
enxertos livres, pois proporcionam uma melhor chance de
fechamento das fístulas aos pacientes, evitando, na
medida do possível, cirurgias adicionais. Publicamos trabalho recente em
revista internacional sobre o uso destes flaps nasais.
Confira.
E o que
é a glândula hipófise ?
A hipófise é uma glândula, situada na sela túrcica (uma cavidade óssea
localizada na base do crânio), que se liga ao hipotálamo,
uma parte do cérebro, através de uma haste. A hipófise
produz numerosos e importantes hormônios. Possui dimensões aproximadas a um grão de
ervilha e é fisiologicamente divisível em duas partes: o lobo anterior (adenohipófise) e o lobo posterior (neurohipófise).
A hipófise também é responsável pela regulação da atividade de outras glândulas e de várias funções do organismo como
a tireóide e o crescimento e secreção do leite através das mamas.
E os
tumores da hipófise ?
Geralmente são tumores
benignos, relativamente frequentes na população.
Estima-se que 10% das pessoas apresentem algum tipo de
tumor hipofisário. São classificados em secretores ou
não secretores de hormônios. Quando não secretores,
geralmente não produzem sintomas e são achados de
exames de rotina realizados pelos pacientes, tais como
as ressonâncias magnéticas do crânio. Entretanto,
quando são muito grandes, podem comprimir ou até mesmo
invadir estruturas próximas como a região do quiasma
óptico, o que causa perda visão principalmente na
região dos campos visuais laterais e a região do seio
cavernoso, o que pode provocar paralisia de pares
cranianos localizados nas adjacências, provocando
limitação nos movimentos oculares.
Quando
secretores de hormônios, os tumores da hipófise podem
provocar deficiência ou excesso de produção e
secreção de alguns hormônios hipofisários.
As situações de excesso de produção hormonal hipofisária provocam sintomas clínicos bastante característicos
e nos ajudam a identificar estas lesões hipofisárias
que podem ser classificadas em: prolactinomas (que
secretam hormônio chamado prolactina), a acromegalia,
que provoca o gigantismo, doença em que as pessoas
apresentam estatura bastante elevada e crescimento das
extremidades do corpo como dedos, queixo e nariz (que
secreta o hormônio de crescimento, também conhecido
como GH, do Inglês "growth hormone" ), e a Doença de Cushing
(que secreta hormônio adrenocorticotrófico - ACTH).
Por ordem de freqüência, os tumores hipofisários mais comuns são:
1) os secretores de Prolactina ( prolactinomas )
2) GH (acromegalia)
3) os não-secretores (não-funcionantes)
4) os de ACTH (Doença de Cushing)
Do ponto de vista de tamanho ou volume, os
tumores hipofisários podem ser classificados em:
a) micro (menores do que 10 mm)
b) macroadenomas (maiores do que 10 mm). Ainda há
outras classificações para os microadenomas que
divedem-nos em graus de acordo com a localização, mas
não gostamos de utilizar esta classificação.
Outros
tumores podem parecer com os de hipófise ?
Sim,
há outras lesões na região da hipófise ou adjacente
que podem mimetizar, ou seja, parecer com tumores de
hipófise. O craniofaringioma é uma destas lesões, mas
que pode ser diferenciado na maioria dos casos por
aspectos radiológicos do tumor, principalmente no exame
de tomografia computadorizada.
Existe
idade para estes tumores ?
Não.
Estes tumores podem acometer qualquer pessoa, de ambos
os sexos e com qualquer idade. É claro que existem as
características individuais dos tumores. Por exemplo,
os tumores não secretantes geralmente são descobertos
após os 30 anos de idade, quando as pessoas começam a
fazer os exames de "check-up". Já os
craniofaringiomas são comuns em crianças.
Quando
está indicada a cirurgia ?
Isto é
uma decisão difícil e é necessário o acompanhamento
de uma equipe multidisciplinar, com Neurocirurgião,
Otorrinolaringologista e, principalmente, com o
Endocrinologista. Muitos dos tumores de hipófise
respondem bem aos tratamentos com medicações.
Entretanto, há tumores que não respondem e que
necessitam de tratamento cirúrgico.
E
como é feita a cirurgia ?
Realizamos
a cirurgia em conjunto com equipe multidisciplinar. Dois
cirurgiões realizam o procedimento: um Neurocirurgião
e um Otorrinolaringologista. Todos os mais recentes
trabalhos mostram que o acesso endoscópico é
potencialmente bem melhor quando comparado ao acesso
microscópico aos tumores. O tempo de internação é
menor, a visualização é melhor, as complicações
são menores e, o mais importante, os resultados
endocrinológicos são melhores para todos os tumores
secretores.
A
cirurgia é toda feita com uso de endoscópios pela
cavidade do nariz. Não são realizadas incisões ou
cortes externos. O paciente geralmente fica um dia na
UTI e depois vai para o quarto de onde tem alta
hospitalar geralmente após 2 dias.
Veja
abaixo uma cirurgia endoscópica de hipófise realizada pelo Dr. João Flávio Nogueira.
Veja outro caso em que o tumor
era de grandes dimensões.
Existem
complicações ?
Sim,
pode haver complicações desde pequenas, como problemas
nasais, até problemas catastróficos, como lesões
cerebrais e vasculares. Por isto é importante que os
médicos que realizem cirurgias endoscópicas da base do
crânio tenham treinamento e experiência na
realização destes procedimentos. Outro fator limitante
é que os endoscópios não possibilitam visão
tridimensional. Utilizamos em alguns casos equipamento
especial que possibilita esta visão com percepção de
profundidade, o que pode proporcionar cirurgias mais
seguras.
NEURONAVEGADOR:
Este equipamento atua como um GPS e
possibilita a identificação precisa, com poucos
milímetros de erro, de estruturas importantes. É
calibrado e utilizado a partir de exames como
tomografia computadorizada e ressonância
magnética.
REALIDADE
AUMENTADA:
Também
estamos desenvolvendo estudos com este novo conceito, a
realidade aumentada, que pode vir a ser bastante útil
na medicina.
Responsável:
Dr. João Flávio Nogueira - Médico
Otorrinolaringologista - CRM 9344.
IMPORTANTE:
Estas informações foram escritas para ajudar a
compreender melhor o seu
problema e complementar as orientações dadas
por seu médico, mas não excluem a necessidade de
uma consulta médica e nem permitem o
auto-diagnóstico e tratamento.
Caso
tenha mais dúvidas ou necessite de maiores
informações, entre em contato:
joaoflavioce@hotmail.com
Médico
responsável: Dr. João Flávio Nogueira - CRM(CE)
9344
IMPORTANTE:
As informações contidas nesta página foram
escritas para ajudar a compreender melhor o seu
problema e complementar as orientações dadas
por seu médico, mas não excluem a necessidade de
uma consulta médica e nem permitem o
auto-diagnóstico e tratamento.